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归档日期:07-05       文本归类:域分解      文章编辑:爱尚语录

  年丽水市医疗保障重点工作责任分解》印发给你们,请结合实际,认真抓好贯彻落实。

  2019年全市医疗保障工作总体思路是:以习新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神,认真落实全省医保工作会议和市委、市政府的工作部署,坚持以人民为中心,突出“更加公平、更加精准、更加惠民”的主题,抓改革,惠民生,强基础,着力打造“雷锋式”医保服务,切实增强参保人员获得感和安全感,以亲民、优质、高效、清廉的“丽水医保之干”担纲“丽水之赞”。

  按照省民生实事、市政府工作报告的要求和省、市医保年度工作会议提出的目标,2019年全市医疗保障工作的主要目标是:(1)全市基本医疗保险参保率达到99%以上;(2)健全基本医疗保险慢性病门诊管理制度,将12种常见慢性病纳入城乡居民门诊规定病种范围,全市可刷卡购买慢性病病种相关药品的医保定点连锁零售药店门店不少于172家,开展慢性病用药第三方配送服务;(3)争创全省乃至全国最便捷的医保经办地市,6月底前医疗保险、医疗救助和生育保险11个医保经办主项、30个子项医保服务实现“即时办”、“网上办”、“掌上办”三个100%;(4)完善医疗救助政策,符合条件困难群众资助参保率达到100%;(5)争创 “医保基金综合监管试点城市”,积极探索智慧监管、制度监管、信用监管、借力监管、全民监管、专人监管、震慑监管等七个监管有机统一、覆盖全面、切实有效的综合监管新模式。10月底前实现全市中小医药机构数字化监管全覆盖;(6)在全市全面推行总额预算管理下的住院按病组点数法、门诊按人头的医共体付费方式改革。

  1.开展“四个一”活动。开展一次“大体验”,全市各地同步开展一次“医保服务体验月”活动;开展一次“大调研”,各地同时全面开展调研活动,按照“三服务”工作要求,听取各方对医保工作的意见和建议,分门别类制定落实方案;开展一次“大比武”,由市局牵头组织一次业务比武,推动全市医保系统形成“比学赶超”的浓厚氛围;开展一次“大讨论”,从政策、经办、监管、信息等方面分类专项开展讨论,通过集思广益,为全医保工作进行长远规划。

  2.梳理规范审批服务事项。依照法律法规的规定,根据医疗保障局新设立的实际情况,结合“三定”方案明确的职责定位,重新梳理行政审批事项、经办服务事项,明确职责内容、审批权限、服务要求,重新制定并公布审批服务目录清单。

  3.简化优化审批服务流程。本着能减就减、能并则并的原则,进一步减少审批环节和申请材料,简化审批手续,压缩办理时限。按照合法合理、便捷高效的原则,构建“一窗受理、联合办理、集中反馈、限时办结、并联出件”的联合审批机制,提高审批服务效率。

  4.创新完善审批服务方式。一是实现“上门办”,拓展备案系统功能,开展慢病上门随访和药品配送服务,通过移动支付方式提供医保结算服务,使群众足不出户即可就医用药并享受医保待遇。二是做到“流动办”,推广“乡村流动医院”医疗医保服务下乡,向偏远山区全面覆盖移动医保服务。三是力争“即时办”,对参保关系转移和生育待遇支付等11项尚未实现即时办结的业务,逐一梳理逐一突破,争取全面纳入“即时办”清单。四是推广“掌上办”,以“不跑腿”为目标,统筹建设智慧医保工程,推进服务事项掌上办理。五是拓展“网上办”,对现有网上办事大厅进行优化提升,将所有事项纳入网上办事,提高网上办事的友好度和便捷性。推行实时短信提醒、短信查询、短信评价等功能。推行审批服务事项办结证件快递送达服务。六是推行“诚信办”,打造“先办后核再支付”工作模式,建设医保诚信体系,探索“诚信承诺”下的“容缺受理”和“容缺预审”。

  5.建立健全事后监管。在审批制度改革中,进一步转变医保审核管理方式,完善事中事后监管,提高工作效率。建立健全事先告知、书面承诺、事后核查等工作机制。进一步完善诚信管理、案件移送等制度,对符合列入失信人员的一律列入,对核查发现的案件符合移送条件的一律移送。

  6.推进付费方式改革。按照以收定支、收支平衡、结余适当留用、超支合理分担原则,以“控基金”和“提质量”为双目标,全面推进医共体付费方式改革。全面推行总额预算管理下的多元复合式的医保支付方式,推进医共体总额预算管理。全市二级以上医疗机构全面开展住院病组点数法(DRGs)支付方式改革。出台全市基层门诊按人头付费指导意见,全面推进基层门诊按人头付费改革。

  7.深化医疗价格改革。积极完善住院床位价格管理办法,简化审批程序,提速时间50%以上。落实数字影像服务收费政策,减少物理胶片消耗20%以上。创造条件提出第二批调整方案,按规定程序组织实施。

  8.推进药械采购改革。加强对公立医疗机构药品采购考核。严格执行省药械采购政策,监督公立医疗机构执行统一的中标结果。创造条件对全市药品集中带量采购二次议价进行探索。

  9.提高医保参保率。层层落实责任,积极争取将基本医疗保险参保率列入市、县级政府目标责任考核,将参保任务落实到镇、到村、到人;建立台账,建好本地未参保人员台账,摸清人员情况,做到未参保人数只减不增,重点人群一个不落;实时监测,每月要和民政部门比对困难群体名单,并实施动态管理。

  10.提升医疗保障水平。结合病种特点,对诊疗、用药范围进行适当调整和完善。对有备案要求的慢性病人在规定医疗机构就医的备案率达到100%。选取管理规范、制度健全、服务能力强的药店开通慢性病刷卡购药。优选配送企业,依托第三方开展慢性病药品配送服务。

  11.完善医疗救助体系。全面落实现有医疗救助政策,探索医疗救助新模式。努力实现全市统一待遇、统一服务、统一系统,提高医疗救助的精确度和便捷度。在待遇结算、定点管理、资金支付等方面,做好医疗救助与基本医保经办的统筹管理,无缝对接,医疗救助一站式结算实现全覆盖;主动与工会、慈善、红十字会等部门做好有效衔接,探索多渠道筹资和精准救助的医疗救助新模式。

  12.规范医保经办。明确医保经办工作职责,对医保经办机构职能进行全面梳理,根据市委机构改革的总体部署和要求,将依法属于行政部门的工作职能移交到医疗保障行政部门,做到还政于政,政事分开。制定医保经办机构工作职责清单,妥善做好与税务征收机构、养老保险经办机构等部门的工作衔接,确保部门间工作顺畅;加强窗口服务能力建设,结合“最多跑一次” 改革的要求,严格执行首问负责制、一次性告知制、限时办结制、服务承诺制等制度。进一步整理和优化业务经办规程,推动医保经办服务窗口向基层、医疗机构、政银(政保)合作网点延伸。制定医疗保障业务经办标准,推广“诊间结算+医保移动支付, 提升医保结算水平。实现上海门诊就医医保异地直接结算;完善内控制度建设,按照“分段把关、分人负责、相互制衡”的原则,建立健全医保经办机构内控制度。加强稽核人员队伍建设,落实专职人员负责内控风险防范工作。充分利用信息化技术和大数据分析,实现对医保经办业务稽核的全覆盖。

  13.强化医保监管。积极探索“七个监管”,争创“医保基金综合监管试点城市”。加强两定机构巡查稽查,全面开展定点机构实地巡查,对问题突出整改不到位的机构加强巡查次数,定点零售药店现场巡查实现全覆盖;建立和完善县市区之间交叉异地巡查稽查机制,集中组织两次异地交叉巡查稽查工作,对问题较多、不同领域开展不少于3次全市统一的专项巡查;进一步加强视频监控审核,10月底前所有县市都要开展视频监控审核工作;健全医保监管制度,完善医保医师、驻店药师、内控管理、要情处置等相关制度,出台医保举报奖励、医保义务监督员管理办法。提高协议管理的约束性和有效性,进一步发挥协议对定点医药机构管理的基础作用。提高医保智能监管水平,在医疗费用事后智能审核的基础上,不断调整和完善审核规则,年底前将“事前提醒、事中控制”覆盖至全部定点医疗机构;发挥部门协同作用,加强与公安、卫健、市场监管、审计等部门的沟通协调,充分发挥部门合力,部门协作机制基本建立;建立医保诚信体系,建立协议医药机构、参保单位和个人医保诚信档案,将协议医药机构、医保医师、药师、参保单位及个人医保失信行为记入单位和个人的医保信用档案,对医保严重失信的单位及个人实施重点监控,并将情况通报相关部门和向社会公布。依据医保信用档案对协议医药机构实行差异化管理,奖优罚劣。

  《2019年丽水市医疗保障工作要点》明确了我市2019年医保主要工作目标和重点工作任务,现对各项重点工作任务进行责任分解,各牵头处室要做好对应工作任务的牵头抓总和推进落实工作,各配合处室、单位要积极做好相关工作任务的落实,确保完成各项目标和任务。

  1.开展“四个一”活动。开展一次“大体验”,全市各地同步开展一次“医保服务体验月”活动;开展一次“大调研”,各地同时全面开展调研活动,按照“三服务”工作要求,听取各方对医保工作的意见和建议,分门别类制定落实方案;开展一次“大比武”,由市局牵头组织一次业务比武,推动全市医保系统形成“比学赶超”的浓厚氛围;开展一次“大讨论”,从政策、经办、监管、信息等方面分类专项开展讨论,通过集思广益,为全医保工作进行长远规划。

  责任领导:周建雄牵头处室:市医保中心配合处室单位:办公室、基金监管处、综合业务处,各县级局。完成时限:大体验、大调研4月底前;大比武8月底前;大讨论10月底前

  2.梳理规范审批服务事项。依照法律法规的规定,根据医疗保障局新设立的实际情况,结合“三定”方案明确的职责定位,重新梳理行政审批事项、经办服务事项,明确职责内容、审批权限、服务要求,重新制定并公布审批服务目录清单,6月底前实现医疗保险、医疗救助和生育保险11个医保经办主项、30个子项医保服务 “即时办”、“网上办”、“掌上办”三个100%的目标,争创全省乃至全国最便捷的医保经办地市。

  责任领导:周建雄牵头处室:基金监管处配合处室单位:综合业务处、市医保中心,各县级局。完成时限:6月底前

  3.简化优化审批服务流程。本着能减就减、能并则并的原则,进一步减少审批环节和申请材料,简化审批手续,压缩办理时限。按照合法合理、便捷高效的原则,构建“一窗受理、联合办理、集中反馈、限时办结、并联出件”的联合审批机制,提高审批服务效率。

  责任领导:周建雄牵头处室:市医保中心配合处室单位:基金监管处、综合业务处,各县级局。完成时限:6月底前

  4.创新完善审批服务方式。一是实现“上门办”,拓展备案系统功能,开展慢病上门随访和药品配送服务,通过移动支付方式提供医保结算服务,使群众足不出户即可就医用药并享受医保待遇。二是做到“流动办”,推广“乡村流动医院”医疗医保服务下乡,向偏远山区全面覆盖移动医保服务。三是力争“即时办”,对参保关系转移和生育待遇支付等11项尚未实现即时办结的业务,逐一梳理逐一突破,争取全面纳入“即时办”清单。四是推广“掌上办”,以“不跑腿”为目标,统筹建设智慧医保工程,推进服务事项掌上办理。五是拓展“网上办”,对现有网上办事大厅进行优化提升,将所有事项纳入网上办事,提高网上办事的友好度和便捷性。推行实时短信提醒、短信查询、短信评价等功能。推行审批服务事项办结证件快递送达服务。六是推行“诚信办”,打造“先办后核再支付”工作模式,建设医保诚信体系,探索“诚信承诺”下的“容缺受理”和“容缺预审”。

  责任领导:周建雄牵头处室:市医保中心配合处室单位:基金监管处、综合业务处,各县级局。完成时限:6月底前

  5.建立健全事后监管。在审批制度改革中,进一步转变医保审核管理方式,完善事中事后监管,提高工作效率。建立健全事先告知、书面承诺、事后核查等工作机制。(责任领导:周建雄牵头处室:市医保中心配合处室单位:基金监管处、综合业务处,各县级局。完成时限:6月底前)进一步完善诚信管理、案件移送等制度,对符合列入失信人员的一律列入,对核查发现的案件符合移送条件的一律移送。(责任领导:毛时薛牵头处室:综合业务处配合处室单位:基金监管处,市医保中心,各县级局。完成时限:6月底前)

  6.推进付费方式改革。按照以收定支、收支平衡、结余适当留用、超支合理分担原则,以“控基金”和“提质量”为双目标,全面推进医共体付费方式改革。全面推行总额预算管理下的多元复合式的医保支付方式,推进医共体总额预算管理。全市二级以上医疗机构全面开展住院病组点数法(DRGs)支付方式改革。出台全市基层门诊按人头付费指导意见,全面推进基层门诊按人头付费改革。

  责任领导:周建雄牵头处室:基金监管处配合处室单位:医保中心,各县级局。完成时限:12月底前

  7.深化医疗价格改革。积极完善住院床位价格管理办法,简化审批程序,提速时间50%以上。落实数字影像服务收费政策,减少物理胶片消耗20%以上。创造条件提出第二批调整方案,按规定程序组织实施。

  责任领导:毛时薛 牵头处室:综合业务处配合单位:各县级局。完成时限:12月底前

  8.推进药械采购改革。加强对公立医疗机构药品采购考核。严格执行省药械采购政策,监督公立医疗机构执行统一的中标结果。创造条件对全市药品集中带量采购二次议价进行探索。(责任领导:毛时薛牵头处室:综合业务处配合单位:各县级局。完成时限:9月底前)

  9.提高医保参保率。层层落实责任,积极争取将基本医疗保险参保率列入市、县级政府目标责任考核,将参保任务落实到镇、到村、到人;建立台账,建好本地未参保人员台账,摸清人员情况,做到未参保人数只减不增,重点人群一个不落;实时监测,每月要和民政部门比对困难群体名单,并实施动态管理。

  责任领导:周建雄牵头处室:基金监管处配合处室单位:综合业务处,市医保中心,各县级局。完成时限:12月底前

  10.提升医疗保障水平。结合病种特点,对诊疗、用药范围进行适当调整和完善。对有备案要求的慢性病人在规定医疗机构就医的备案率达到100%。选取管理规范、制度健全、服务能力强的药店开通慢性病刷卡购药。优选配送企业,依托第三方开展慢性病药品配送服务。

  责任领导:周建雄牵头处室:基金监管处配合处室单位:综合业务处,市医保中心,各县级局。完成时限:12月底前

  11.完善医疗救助体系。全面落实现有医疗救助政策,探索医疗救助新模式。努力实现全市统一待遇、统一服务、统一系统,提高医疗救助的精确度和便捷度。在待遇结算、定点管理、资金支付等方面,做好医疗救助与基本医保经办的统筹管理,无缝对接,医疗救助一站式结算实现全覆盖;主动与工会、慈善、红十字会等部门做好有效衔接,探索多渠道筹资和精准救助的医疗救助新模式。

  责任领导:毛时薛牵头处室:综合业务处配合处室单位:市医保中心,各县级局。完成时限:12月底前

  12.规范医保经办。明确医保经办工作职责,对医保经办机构职能进行全面梳理,根据市委机构改革的总体部署和要求,将依法属于行政部门的工作职能移交到医疗保障行政部门,做到还政于政,政事分开。制定医保经办机构工作职责清单,妥善做好与税务征收机构、养老保险经办机构等部门的工作衔接,确保部门间工作顺畅;加强窗口服务能力建设,结合“最多跑一次” 改革的要求,严格执行首问负责制、一次性告知制、限时办结制、服务承诺制等制度。进一步整理和优化业务经办规程,推动医保经办服务窗口向基层、医疗机构、政银(政保)合作网点延伸。制定医疗保障业务经办标准,推广“诊间结算+医保移动支付, 提升医保结算水平。实现上海门诊就医医保异地直接结算;完善内控制度建设,按照“分段把关、分人负责、相互制衡”的原则,建立健全医保经办机构内控制度。加强稽核人员队伍建设,落实专职人员负责内控风险防范工作。充分利用信息化技术和大数据分析,实现对医保经办业务稽核的全覆盖。

  责任领导:周建雄牵头处室:市医保中心配合处室单位:基金监管处、综合业务处,各县级局。完成时限:12月底前

  13.强化医保监管。着力开展基金监管方式创新,积极探索智慧监管、制度监管、信用监管、借力监管、全民监管、专人监管、震慑监管等 “七个监管”,打造具有丽水特色的基金监管模式,争创“医保基金综合监管试点城市”。加强两定机构巡查稽查,全面开展定点机构实地巡查,对问题突出整改不到的机构加强巡查次数,定点零售药店现场巡查实现全覆盖;建立和完善县市区之间交叉异地巡查稽查机制,集中组织两次异地交叉巡查稽查工作,对问题较多、不同领域开展不少于3次全市统一的专项巡查;进一步加强视频监控审核,10月底前所有县市都要开展视频监控审核工作;健全医保监管制度,完善医保医师、驻店药师、内控管理、要情处置等相关制度,出台医保举报奖励、医保义务监督员管理办法。提高协议管理的约束性和有效性,进一步发挥协议对定点医药机构管理的基础作用。提高医保智能监管水平,在医疗费用事后智能审核的基础上,不断调整和完善审核规则,年底前将“事前提醒、事中控制”覆盖至全部定点医疗机构;发挥部门协同作用,加强与公安、卫健、市场监管、审计等部门的沟通协调,充分发挥部门合力,部门协作机制基本建立;建立医保诚信体系,建立协议医药机构、参保单位和个人医保诚信档案,将协议医药机构、医保医师、药师、参保单位及个人医保失信行为记入单位和个人的医保信用档案,对医保严重失信的单位及个人实施重点监控,并将情况通报相关部门和向社会公布。依据医保信用档案对协议医药机构实行差异化管理,奖优罚劣。

  责任领导:毛时薛 牵头处室:综合业务处配合处室单位:基金监管处,市医保中心,各县级局。完成时限:12月底前

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